Inițial, când am început să scriu acest articol, aveam intenția să iau și să disec fiecare boală metabolică în parte. În timp ce am studiat subiectul, textul și-a schimbat forma. Mi-am dat seama că ceea ce contează este să se cunoască mecanismele prin care apar aceste dezechilibre metabolice, iar pe măsura ce le-am analizat, am realizat că toate converg spre unul singur: Rezistența la leptină!
Astfel, prefer să definesc unii termeni și unele noțiuni, ca limbajul să fie înțeles și să pun reflectorul pe procesele metabolice implicate. De aprofundat, îl voi aprofunda pe cel menționat.
Acest articol cuprinde
Noțiuni de bază: insulina, leptina, sdr. metabolic, diabetul zaharat, obezitatea.
Rezistența la leptină: leptina, mecanisme de acțiuni, leptina și creierul, leptina și alți hormoni, leptina și imunitatea, leptina și sistemul locomotor
Soluții: aspecte de considerat, ketonutriția și biohacking-ul[1] ca soluție
Noțiuni de bază
Insulina este hormonul eliberat în sânge de către celulele beta-pancreatice, atunci când avem o glicemie (glucoza în sânge) mai mare decât 110 mg/dl. Insulina ajuta ca glucoza sa treacă din sânge în celula, aducând astfel glicemia la valori normale. Este astfel un hormon hipoglicemiant și anabolic (susține formarea de țesuturi). Rețineți faptul că pentru insulină contează valorile glucozei din sânge. Aceasta este o descriere foarte simplistă pentru rolul complex pe care în are insulina în organism. O definiție mai acurată poate descrie insulina ca fiind hormonul care este responsabil de stocarea energiei în organism. Pentru o înțelegere mai detaliată, vă recomand acest videoclip cu efectele insulinei în întregul organism, în care este reprezentat schematic, dar aproape complet tot ceea ce implică metabolismul insulinei.
Sindromul metabolic nu este o boală în sine. Este mai degrabă un diagnostic care, odată pus, semnifică atingerea unui prag destul de înalt în dezechilibrarea metabolismului în general. El este definit ca un cumul de cel puțin 3 din următorii factori: hipertensiune arterială, toleranța scăzută la glucoză, obezitate abdominală, trigliceride crescute și HDL scăzut. În medicină, prezența sindromului metabolic este considerată un factor de risc pentru boli cardiovasculare, diabet și accident vascular cerebral.
Diabetul zaharat apare atunci când, din cauza unei rezistențe a receptorilor la acțiunea insulinei, glucoza rămâne în sânge. În mod similar, diagnosticul[2] (conform American Diabetis Association) se pune atunci când sunt îndeplinesc următoarele condiții: simptome + glicemie > 200 mg/dl; glicemie a jeun >125 mg/dl; glicemie > 200 mg/dl la 2 ore după ingestia a 75 g glucoză.
Obezitatea este creșterea în greutate mai mult decât normal. Mai exact, diagnosticul de obezitate se pune atunci când indicele de masă corporală (IMC) depășește valoarea de 30 kg/m2. Diagnosticul de obezitate abdominală se pune atunci când circumferința abdominală depășește 80 cm la femei și 94 cm la bărbați.
Rezistența la leptină
În ceea ce privește leptina și rezistenta la leptină, există mai multe articole și surse de informare, însă alegerea mea principală este Dr. Jack Kruse. Este printre puținii medici care au înțeles importanța acesteia și, cu un bagaj enorm de cunoștințe din toate domeniile, în special din fizica cuantică, și experiență medicală, reușește să integreze și să interconecteze datele referitoare la leptină în contextul general al sănătății și longevității.
În structura „pânzei” sale (The Quilt) formată din pilonii principali necesari optimizării corpului uman, leptina ocupă locul 2 (!). Puteți accesa aici un ghid de început referitor la leptină, de la care se poate studia în adâncime cât simte fiecare. În acest articol voi atinge oricum toate punctele esențiale.
Ce este leptina?
Leptina este un hormon produs în principal de celulele adipoase, care coordonează metabolismul energiei în corp, prin acțiune directă, dar și prin coordonarea activității celorlaltor hormoni.
Să ne înțelegem. Totul este despre energie. Unde nu există energie, nu există viață.
Creierul nostru monitorizează și coordonează statusul energetic a peste 20 trilioane de celule. Este imposibil ca această monitorizare să fie făcută direct, exclusiv prin rețele neuronale, din limită de spațiu. Astfel, monitorizarea și coordonarea este realizată și indirect, cu ajutorul hormonilor.
Leptina joacă exact acest rol. Este hormonul care face legătura dintre creier și celule și aduce informații referitoare la energie, metabolism și starea sistemului neuro-endocrin. Practic, ea menține în corp homeostazia energetică[3].
Deși este cunoscut faptul că leptina este produsă de către celulele adipoase, este important de știut faptul că prima doză de leptină o primim odată cu prima ingestie de lapte matern, prin colostru. Prin informația adusă de aceasta la nivel cerebral, se realizeaza niște „setări de bază”, niște parametri, se instalează niște „instrucțiuni” referitoare la foame și satietate. Leptina are un rol foarte important în procesele de metilare, proces de care depinde expresia genetică, iar absența acestori setări de bază din primele zile de viață pot influența astfel apariția unor afecțiuni epigenetice.
Mecanism de acțiune
Leptina, produsă în principal în adipocite, acționează la nivel central – în hipotalamusul medial și lateral, sau periferic – în alte tesuturi, prin intermediul unor receptori. Acolo transmite informații cu privire la cantitatea de energie din corp depozitată sub formă de grăsime. Informația este analizată, iar de aici pornesc comenzi înspre sistemul endocrin și înspre alți centri nervoși.
Rezistența la leptină apare atunci când creierul (sau țesuturile periferice) nu mai recepționează informația adusă de leptină.
Cu cât există mai mult țesut adipos (grăsime), cu atât este produsă mai multă leptină. Problema nu e că nu avem hormonul sațietății în cantitate suficientă, ci că organismul nu mai răspunde la semnalele lui.
Diagnosticul[4] rezistenței la leptină poate fi făcut clinic sau prin dozarea în sânge a hormonului „reverse T3”, însă acest aspect îl voi aprofunda puțin mai târziu. Clinic, simptomele care pot să apară sunt: obezitate, apetit crescut, craving pentru carbohidrați, oboseală cronică.
Organe/țesuturi afectate de rezistență la leptină
Cele mai afectate organe și sisteme sunt cele care au nevoie de cantități mari de energie pentru a funcționa optim. Aici menționăm sistemul nervos, sistemul endocrin, sistemul osos, sistemul muscular, sistemul reproducator, sistemul imunitar, precum și procesele metabolice, în general.
Să le luăm pe rând.
Leptina și creierul
Când există o rezistență la leptină de tip central înseamnă că receptorii pentru leptină din creier, mai exact din hipotalamus, nu răspund la semnalele leptinei secretate de celulele adipoase. Asta înseamnă că există suficienta energie depozitată sub formă de grăsime, dar informația nu ajunge la creier. Creierul, neavând această informație, dă comandă celorlaltor sisteme să depoziteze în continuare energia sub forma de grăsime. Practic, la nivel informațional, creierul este într-o foame continuă. Practic devine „o luptă cu foamea”, însă una iluzorie. Asta se întâmplă în acea „obezitate de tip central”, adică problema este la nivelul sistemului nervos central (SNC). Studiile arată că, chiar și în cazul administrarii exogene de leptină, efectele acesteia se diminuează în timp, semn clar că este vorba de o rezistentă, nu de cantitatea de leptină disponibilă[5].
Leptina și alți hormoni
Aici povestea e puțin mai complexă.
Să începem cu insulina. Rezistența la leptină, prin mecanismul ei, supraîncarcă sarcina corpului de a produce insulina la nivelul pancreasului pentru a depozita glucoza sub formă de trigliceride în celulele de grasime. O concentrație crescută de leptină determină o secreție scazută de amilină, produsă și ea de celulele beta-pancreatice, aceleași care secretă insulina, iar, scăzând activitatea acestor celule, scade și producția de insulină. Astfel, în timp, prin aceste mecanisme, apare o rezistență la insulină. Acest proces se întâmplă în decurs de 5-7 ani. Ceea ce este deosebit de important de înțeles este faptul că diabetul, care vine la pachet cu boli asociate, poate fi prevenit cu 5-7 ani înainte de instalarea rezistenței la insulină (!!!). Acesta este un interval extrem de larg în care se poate acționa, dacă știm când, la ce anume să ne uitam și cum anume să intervenim. Medicina clasică se concentrează încă pe rezistența la insulină, care apare târziu.
Există un termen special, „diabetul autoimun”, sau diabetul 1.5, care apare în contextul în care există deja un context de boli intestinale sau autoimune. Acestea precipită instalarea rezistenței la insulină, adică a diabetului, diferența dintre acesta și diabetul de tip II fiind doar timpul în care acesta se instalează.
Apoi, rezistența la leptină, împreună cu rezistența la insulină, determină rezistența suprarenaliană. Corpul ajunge, din cauza foamei, să fie într-o stare permanentă de alertă. Se știe că, în starea de alertă, la nivelul suprarenalelor este secretat cortizolul, hormonul stresului. După o perioadă îndelungată, suprarenelele ajung la epuizare. De aici încolo, dacă nu se intervine optim, putem spune că avem ingredientele perfecte pentru boli cronice și cancere. Vă invit să citiți acest articol referitor la epuizarea suprarenalelor. Însă, să nu uităm de unde am pornit: de la leptină!
În ceea ce privește sistemul reproducător, vreau să menționez importanța rezistenței la leptină la femei. Procesul prin care se suțtine o sarcină este un proces cu consum enorm de energie. Automat, dacă managementul energiei de la nivelul organismului este defect, inclusiv la nivelul organelor reproducătoare, sarcina nu va fi susținută! De asemenea, sunt frecvente afecțiuni precum sindromul ovarelor polichistice (PCOS), subiect pe care îl găsiți descris mai detaliat în articolul Ketonutriția și sistemul endocrin (link).
Am menționat în diagnosticul de laborator dozarea de reverse T3. Acesta este un inhibitor competitiv pentru hormonii tiroidieni T3 și T4. Acest lucru înseamnă că reverse T3 este în competiție cu hormonii tiroidieni pentru aceeași receptori. S-a constatat că reverse T3 crește în rezistența la leptină, astfel încât blochează receptorii pentru hormonii tiroidieni, iar aceștia nu au cum să își mai facă efectul. Așadar, chiar dacă profilul tiroidian clasic este în limite normale, nu înseamnă că este totul în regulă din punct de vedere funcțional. Putem astfel să avem simptomele unui hipotiroidism, cu scăderea metabolismului bazal. Adică corpul nu mai arde combustibil pentru a susține funcțiile de bază. Cauza? Rezistența la leptină.
Leptina și ficatul
Desi am prezentat tiroida la capitolul anterior, vreau să am grijă să clarific poziția sa în acest puzzle. Dr. Kruse face o analogie: dacă am vorbi despre o mașină, ficatul ar fi motorul, tiroida ar fi pedala de accelerație, iar leptina este cipul care face conexiunea dintre cele două.
Ficatul este principalul organ metabolic al organismului. Dintre caloriile provenite din hrană, 60% sunt folosite de către ficat pentru a susține metabolismul bazal, adică funcțiile de bază ale organismului, acele funcții care au loc atunci când corpul nostru este în repaus, când dormim, când medităm. Glucagonul este hormonul complementar leptinei, care eliberează substratul energetic din celule pentru a fi folosit.
Cele 40 de procente rămase ajung în țesuturi, o mare parte la nivel muscular, unde, dacă mușchiul e sensibil la leptină, energia e utilizată în mod corespunzător. Dacă, însă, mușchiul e rezistent la leptină, energia este stocată: fie în țesutul adipos, fie înapoi în ficat. Fără să intru în prea multe detalii, pe care le găsiti în articolul lui Dr. Kruse, mai spun că atunci când apare rezistența la leptină la nivelul ficatului, acesta nu mai metabolizează corect glucidele, grăsimile și proteinele, sintetizând astfel din glucide molecule de colesterol care pot fi depozitate în vasele de sânge (adică “colesterol rău”), cu densitate mica: SdLDL, iar din proteine și lipide IDL/VLDL, care, la indicația estrogenului și testosteronului, ajung în diferite zone de grăsime ale corpului.
Ca urmare a rezistenței la leptină a ficatului, apare și o rezistentă la insulină, atunci când ficatul decide că excesul de energie trebuie stocat și aici. Astfel se stochează grăsime și în ficat și apare steatoza hepatică non-alcoolică (“ficatul grăsos”). Mai mult decât atât, membrana celulară hepatică suferă în continuare, fiindca DHA nu mai este asimilabil în celulă. Există astfel o corelație între mărimea ficatului și mărimea taliei, obezitatea abdominală făcând parte din sindromul metabolic.
Leptina și sistemul locomotor
Majoritatea oamenilor ignoră importanța sistemului osos și văd oasele ca pe un țesut static. În realitate, osul este printre cele mai active țesuturi. Atâta timp cât ne mișcăm, osul este într-o remodelare permanentă, în funcție de presiunile și forțele de tracțiune și torsiune la care este supus. Osul se formează astfel încât să corespundă activităților fiecăruia. Rezistența la leptină la acest nivel duce la osteoporoză. Nu e de mirare că obezitatea este în general asociată cu osteoporoza. Leptina…Leptina, leptina, leptina.
În ceea ce privește musculatura, aici e o parte care îmi place în mod deosebit. La nivel muscular avem niște proteine: UCP3 (uncoupling proteins). Aceste proteine permit leptinei să acționeze în interiorul celulei musculare. Ele constituie o cale alternativă a organismului pentru a manageria excesul caloric, excesul de substrat energetic, și anume: în loc să depoziteze combustibilul sub formă de glicogen sau sub formă de grăsime, celula musculară îl transformă direct în cădură, fără a crea molecule de ATP ca proces intermediar. Acesta e un proces extraordinar, foarte curat, în care sunt produse mult mai puține specii reactive de oxigen (ROS) la nivel mitocondrial. Acesta este poate cel mai valoros secret din întreg articolul, și anume:
Caloriile nu contează DACĂ sensibilitatea la leptină este neafectată.
Unele opinii susțin că matematică e matematică, că e normal să nu slăbești dacă mănânci ca p*rcul. Este adevărat… parțial: dacă există rezistență la leptină.
În ketonutriției, unele abordări susțin că nu contează cât mananci, atâta timp cât rămâi în ketoză. E adevărat și asta, însă… tot parțial: dacă nu ești rezistent la leptină.
Într-un organism funcțional, aceasta ar trebui să fie prima cale de ardere a grăsimilor în periferie: la nivel muscular. Atleții care au mușchii antrenați în mod obișnuit, observă acest efect. Le e foarte greu să se îngrașe.
Ei bine, mecanismul acesta nu funcționează la persoanele obeze. Prin faptul că aceste proteine nu funcționează, apare rezistența musculară la leptină, iar mușchii, ca și creierul, sunt încontinuu infometați și, în consecință, obosiți. Foamea de la nivel muscular este receptată la nivel intestinal, de unde se transmite informația la centri superiori, care dau în continuare comanda ca hrana să fie depozitată. Se rămâne astfel într-un cerc vicios, aparent fără scăpare, în care, oricât am mânca și orice am face, cererea depășește oferta la nesfârșit, chiar dacă există resurse. Un fel de: se moare de sete cu apa lângă noi. Pentru că traducerea materialului în informație nu mai funcționează.
Mai doresc să mentionez aici că, în lipsa de substrat energetic, mușchii, în cravingul lor, se mulțumesc să folosească ALE (resturi proteice din urma oxidarii acizilor grași) și AGE (resturi obtinuțe în urma metabolizării glucidelor). Acest fapt rezultă într-un dezechilibru în raportul grăsimilor de tip omega, cu răsunet în afecțiuni osoase și metabolice, respectiv creșterea nivelului de citokine proinflamatorii, cu implicație în bolile degenerative.
Leptina și sistemul imunitar
Leptina are o importanță și în modularea sistemului imunitar. Un nivel crescut al leptinei este asociat cu un număr crescut de leucocite. De asemenea, crește nivelul de citokine produse la nivelul grăsimii viscerale și s-a constatat că scade concentrația vitaminei D, care are o valoare deosebită în ceea ce privește imunitatea[6]. Acesta este un subiect la fel de vast ca și acesta referitor la leptina, pe care îl voi trata cu altă ocazie.
Solutii propuse
Deși ketonutriția are o mare contribuție în restabilirea sensibilității la leptină și, deci, a reoptimizării proceselor metabolice, ea nu este suficientă. Sau, să spunem altfel, beneficiile sale sunt mult mai ușor de obținut dacă avem în vedere alți factori.
Să vedem despre ce e vorba.
Puteti să urmați protocolul propus de Dr. Kruse, care include, în mare, 3 etape:
Protocolul nutrițional Epi-paleo Rx
Personal, oricât de multă apreciere și recunoștință am pentru contribuția sa, nu pot să nu iau în considerare și alte aspecte. Mă refer la faptul că acest protocol implică și chiar susține consumul proteinelor de origine animală (carne, pește, ouă). Oricât de organice ar fi, să ne aducem aminte că orice aliment vine la pachet cu informație, codată, ia ghiciți unde, tocmai în proteine. Practic, noi consumăm proteine și folosim aminoacizii ca substrat, dar povestea nu se termină aici. Proteinele codează informație. Puteți să urmăriti acest interviu sau acest show cu Bruce Lipton – Biology of belief, în care este evidențiat faptul că perspectiva clasică despre biologia celulară se schimbă radical, iar expresia ADN-ului nostru este de fapt influențată de mediul în care trăim, adică de informația care ajunge la nivel celular, informatia adusă de proteinele din alimentație. Epigenetica. Aceasta viziune nu este greu de ințeles, ci este greu de acceptat.
Proteinele de origine animală aduc informație despre cum a trăit animalul, ce a mâncat, cum s-a simțit, cum a fost sacrificat etc., iar de obicei au o frecvență mai joasă. Este util să mâncăm din când în când (pentru grounding), însă acest din când în când e destul de rar, în cazul în care dorim să ne menținem vibrația la un nivelt înalt. Deși Dr. Kruse recomandă, în general, o dietă paleo-like, mai exact epi-paleo (de la epigenetică), chiar dacă mergem pe conceptul de paleo, adică la un model de nutriție apropiat de cel folosit de strămoșii noștri, chiar și pentru ei carnea era un lux, iar animale domesticite nu existau… deci lactate zero, iar ouă de prin cuiburile din copaci. Totuși, avem nevoie de proteine – zice teoria. Eu reformulez ce au spus alții si spun: nu avem nevoie de proteine, ci de aminoacizi! În articolul Vegan Keto (Gabriel Peșa) aveți informații despre ce și cum.
Ceea ce este poate unic la acest regim, e felul în care sunt alese și eliminate unele alimente, criteriile de alegere fiind factori precum anotimpul, prospetimea fructelor, zona geodrafica, precum și scopul personal, toate acestea fiind în rezonanta cu acel Quilt al sau.
Ce și cum sa mănânci
Ceea ce am aici de menționat în plus este faptul că nu susțin, din alte motive, mâncatul dimineața. Ceea ce recomand este, într-adevăr, reducerea treptată a intervalului de mâncat, cu un start de la clasicul post intermitent (Gabriel Peșa) de 16:8 până se ajunge la 23:1 (da, cu multă disciplină, este posibil, dar în timp).
Apar semnele de reducere a rezistenței la leptină (în 4-6 săptămâni): scade craving-ul, dispoziția e mai bună, nivelele de energie se îmbunătățesc, se schimbă pattern-ul transpirației, somnul e mai odihnitor. Abia acum se recomandă introducerea sportului, sub formă de HIIT sau ridicare de greutăți (În această direcție recomand și cartea Keto bodybuilding a lui Siim Land, în care explică rolul masei musculare în procesele metabolice și longevitate), care sunt mai eficiente în creșterea/optimizarea mușchilor față de alte sporturi cu mecanism aerob, care pot fi introduse mai târziu. Creșterea masei musculare întreține procesul de creștere a sensibilității la leptină.
Este important ca tot acest proces să se facă treptat, altfel, apare doar scăderea în greutate pe termen scurt, însă, pe termen lung, efectele în ceea ce privește îmbătrânirea și longevitatea sunt în dezavantajul nostru.
Ok, asta e fost protocolul Kruse, însă hai să vedem ce e cu ketonutriția sau mai exact cu o dieta ketogenică.
Datele șiințifice și măsurătorile care s-au obținut în urma studiilor clinice pe pacienți cu sindrom metabolic, diabet zaharat sau obezitate sunt în favoarea dietelor ketogenice. Unele dintre efecte s-au obținut și cu diete low-carb, însă keto se pare că are avantaj în termeni de eficiență. Mai jos am descris unele rezultate pentru fiecare. Repet, însă, că în spatele măsurătorilor, mecanismul principal este rezistența la leptină.
În cadrul sindromului metabolic, s-au observat, în mare, creșterea valorilor glicemice, a secreției de insulină și scăderea metabolismului acizilor grași, creșterea aterogenezei și a apariției de boli cardiovasculare. O dietă ketogenică pe termen lung aduce prin creșterea ketonelor din sânge, rezultate ca scăderea în greutate, normalizarea valorilor tensionale și normalizarea profilului lipidic, care se transformă într-un profil non-aterogenic[7], adică proporția grăsimilor din sânge e adusă la normal, astfel încât se formează mai greu plăcile de aterom. Practic asta se încearcă să se împiedice în sindromul metabolic: infarctele și AVC-urile.
În cazul diabetului, după instaurarea chiar și a unui regim low-carb, s-au observat atât scăderi ale valorilor glicemiei și ale greutății corporale[8], iar în cazul unui regim ketogenic s-a constatat scăderea dozelor sau chiar eliminarea tratamentului medicamentos[9]. De asemenea, s-au observat îmbunătățirea parametrilor inflamatori[10], a activității cerebrale[11], a controlului glicemiei cu scăderea episoadelor acute de hiper sau hipoglicemie[12], a senzației de foame[13]. Celulele beta-pancreatice, secretoare de insulină, nu par a-și îmbunătăți funcția doar cu acest regim, iar în cazul pacientilor cu diabet de tip 1, insulino-dependent, este posibil ca o nutriție ketogenică sustinută pe termen lung să crească riscul de hipoglicemie[14].
Bomboane
Acest subcapitol este special, iar cei care au avut răbdarea să ajungă până aici vor citi niște informații care nu se găsesc pe blogurile keto-friendly pentru marile mase.
Ca și imagine de ansamblu, după ce am disecat mecanismele leptinei, putem spune că „receptorii pentru leptină sunt un izolator biochimic solid într-o lume dominată de lumină” (Dr. Kruse). Această descriere mi se pare fantastică și are puterea de a ne aminti că noi suntem, de fapt, niște ființe luminoase, care au uitat acest lucru în timp ce s-au afundat tot mai tare în lumea materială. Este fascinant să vedem că leptina și receptorii săi sunt punctul de legătură dintre aceste două lumi care se întrepătrund.
Tot de la Dr. Kruse:
It’s not what the sun lights that is important,
it’s what it doesn’t illuminate that is.”
Leptina este cea care transmite semnalele luminoase în hipotalamusul lateral. Pam Pam.
Ha ha. Deci, la resetat sensibilitatea la leptină și…
May you let Ra[15] be with you!
Referințe:
[1] www.gabrielpesa.com – Nutritionist, Biohacker, Antiaging Expert – the best I know of.
[2]https://www.medscape.com/answers/2172154-181412/what-are-the-ada-diagnostic-criteria-for-type-2-diabetes
[3] Kelesidis, Theodore et al. “Narrative review: the role of leptin in human physiology: emerging clinical applications.” Annals of internal medicine vol. 152,2 (2010): 93-100.
[4] https://jackkruse.com/leptin-reset-easy-start-guide/
[5] Myers, Martin G Jr et al. “Obesity and leptin resistance: distinguishing cause from effect.” Trends in endocrinology and metabolism: TEM vol. 21,11 (2010): 643-51.
[6] Vitamin D: The Sunshine of Your Life?
[7] Volek JS, Fernandez ML, Feinman RD, Phinney SD. Dietary carbohydrate restriction induces a unique metabolic state positively affecting atherogenic dyslipidemia, fatty acid partitioning, and metabolic syndrome. Prog Lipid Res. 2008;47:307–18.
[8] Nielsen JV, Jönsson E, Nilsson AK. Lasting improvement of hyperglycaemia and bodyweight: Low-carbohydrate diet in type 2 diabetes. A brief report. Ups J Med Sci. 2005;110:179–83.
[9] Westman EC, Yancy WS, Jr, Mavropoulos JC, Marquart M, McDuffie JR. The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-glycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Nutr Metab (Lond) 2008;5:36.
[10] Farrés J, Pujol A, Coma M, Ruiz JL, Naval J, Mas JM, et al. Revealing the molecular relationship between type 2 diabetes and the metabolic changes induced by a very-low-carbohydrate low-fat ketogenic diet. Nutr Metab (Lond) 2010;7:88.
[11] Courchesne-Loyer A, Croteau E, Castellano CA, St. Pierre V, Hennebelle M, Cunnane SC, et al. Inverse relationship between brain glucose and ketone metabolism in adults during short-term moderate dietary ketosis: A dual tracer quantitative positron emission tomography study. J Cereb Blood Flow Metab. 2017;37:2485–93.
[12] Gumbiner B, Wendel JA, McDermott MP. Effects of diet composition and ketosis on glycemia during very-low-energy-diet therapy in obese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 1996;63:110–5.
[13] Hussain TA, Mathew TC, Dashti AA, Asfar S, Al-Zaid N, Dashti HM, et al. Effect of low-calorie versus low-carbohydrate ketogenic diet in type 2 diabetes. Nutrition. 2012;28:1016–21.
[14] Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, Bernstein RK, Fine EJ, Westman EC, et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base. Nutrition. 2015;31:1–3.
[15] https://en.wikipedia.org/wiki/Ra
